輔具保養（手動輪椅）

在居家輔具使用，輪椅是最常見的輔具之一，手動輪椅使用一段時間後必然會有損耗，若使用受損的輪椅，不但可能使輪椅再次損壞，也可能造成使用者安全性的危險，因此輪椅若能於平日時定期檢查及保養，則可以提高輪椅的使用效率和安全。

輪椅各部份組成，包含座墊、背椅、側擋板或扶手、輪胎、前輪組、後輪組、刹車系統、骨架、腳踏板等。

座墊和背椅需經常清洗以維持通氣性並避免異味產生，因不同廠商不同材質有不同清洗方法，可依廠商說明清洗。

側擋板或扶手，平時應注意是否鎖緊，扶手表面應保持清潔。

輪胎分為氣胎和實心胎兩種，實心胎平均壽命可達三年以上，氣胎平時應檢測胎紋及胎壓，胎紋不明時應更換；胎壓應符合輪胎側面建議數值，過飽或不足其避震效果會下降，以手指掐壓輪胎，如輪胎凹陷或感覺柔軟，則表示胎壓不足需做調整。

前輪組以兩組轉軸連接小輪來操控輪椅前進方向，輪軸損壞或鏽蝕時，會造成輪椅不好推或不好轉，轉軸處可以上潤滑油如WD-40以防鏽蝕，如有附著異物如頭髮、灰塵應清理，以增加使用壽命。

後輪組由鋼圈、輪胎及手扶圈所組成，應定期檢查螺栓及螺帽是否鬆脫，如有鬆脫須上緊，以避免輪子左右擺動無法直行，輪圈鋼絲斷裂或輪圈變形則需洽廠商更換。

刹車系統一般為連桿式刹車，容易磨損故障，檢測方法可固定刹車後，坐上輪椅試著推動，正常下後輪不會轉動，如會轉動表示刹車不良，可調整相關螺絲緊度，以增強刹車功能。

骨架磨損最常出現在接合處螺絲孔的部位，長期使用會使孔洞擴大造成輪椅晃動，而晃動又會加速器材磨損，使孔洞持續擴大，若有擴大現象應立即尋找廠商協助。

腳踏板分為固定式與可調式，可調式腳踏板長時間承重後容易鬆脫移位，應常檢查高度與角度，避免造成臀部後方或大腿前方過高壓力。

更多輔具資訊可參考內政部多功能輔具資源整合推廣中心。

緊急就醫情形衛教單

在居家照護時，若個案生命徵象有所變化，則必須緊急就醫，其變化可參考下列情況：

一、意識
突然改變、不清醒、叫不醒、昏迷狀況。

二、呼吸
每分鐘超過30次以上或每分鐘少於12次以下，呼吸非常費　力、鼻翼搧動、胸部凹陷、呼吸暫停。

三、心跳
每分鐘超過100次以上或每分鐘少於60次以下。

四、體溫
超過38.5˚C，且經過使用一般退燒處理（冰枕、退燒藥、溫水澡）仍無法降溫。

五、血壓
血壓高於180/95 mmHg以上或低於90/60 mmHg以下。

六、血糖
血糖高於400mg/dl或低於60 mg/dl。

七、鼻胃管
灌食前應檢查胃管之位置，並注意灌食中之反應，若有不良的管灌症候群，如管路阻塞或滑脫、咳嗽不止、呼吸急促、嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘等，應速就醫。

八、氣切造口
當氣切造口處有感染、發炎、糜爛時、氣切造口管路脫出時、或氣切造口大量出血，將個案送返醫院就醫。

九、留置導尿管
1. 尿道口有滲尿情形，雖擠壓尿管未改善(擠壓的方法為：一手固定尿管的近端，一手往下擠壓)。
2. 無尿液流出，且膀胱脹滿。
3. 血流不止。
4. 尿管滑出。
5. 有尿路感染的徵象：混濁、沉殿。

此衛教單參考長照協會之居家外勞照顧技巧指導製作。

疾病管制局感控教室（抽痰）

衛生署疾病管制局有不少不錯的衛教影片哦！大家可以到防疫專區中的院內感染之中的感控教室中下載參考，不過內容較偏向院所使用，居家會用到的有抽痰技術，請按這裏連結疾病管制局，或按這裏下載參考！

 

居家環境安全評估

居家個案的收案評估項目有很多，除了個案的基本資料要建立之外，尚包括個案的健康狀況、日常生活與自我照顧的能力、個案的認知狀況、家庭支持狀況及個案居家環境狀況的評估。

居家環境狀況的評估，每一家護理所的評估項目應該都會有些不同，有的是以住屋種類（平房、公寓、電梯大廈、透天厝或樓中樓）及所有權（自有、租借或其他）、居家環境安全、居家環境衛生各分項評估後再做環境安全總評，而各個分項項目是主要的差異，目前我們護理所的居家環境安全評估表，其分項為走道、地板、傢俱、採光、通風及溫度調節、浴廁、樓梯、設施、用電、防火、藥品及其他項目來評估，這是收案時就會建立的，以協助個案來減少居家所造成的環境傷害，當然預防跌倒就是其重點之一。

居家環境要注意的有很多，為了預防跌倒，自然走道就必須整齊暢通，地上無障礙物品（無雜物，無散落物），地板不會濕滑或有防滑設施（地毯或踏墊不會滑動），沒有電線或電話線橫越在地上，無階梯式的地面以免跌倒，亦要小心門檻高度小於一公分，避免跌倒，而傢俱均加以固定，且邊緣及四角為圓弧形，以防撞傷。

室內環境要有適當採光，白天光線要充足，而夜間照明要足夠，走道、樓梯、地面高起處與浴室均加小燈增加照明度，以免視線不良發生危險。

而為了個案（尤其是臥床病人）舒適，通風要良好或有溫度調節設施，最理想的是室溫能維持約24℃左右。

而為安全預防跌倒，洗手台、浴缸邊地面及浴缸底部要有防滑設施，馬桶、浴缸、洗手抬旁有穩固易抓的把手，淋浴用椅穩固且有椅背與扶手，水龍頭開關為槓桿型，為避免燙傷，最好能設定水溫不大於49℃（理想啦！），樓梯扶把固定，而輪椅、馬桶、病床及坐椅的高度適中（即膝關節成90℃彎曲，雙腳自然下垂著地）。

若有使用輪椅，則輪椅安全措施要妥當，刹車、腳踏板、病人固定等狀況要良好，而居家電力使用，電源開關與插座有絕緣措施及明顯標示。居家常使用抽痰機、氧氣機，其至於呼吸器，因此要注意用電量高之設施有分散於不同插座。

為防火災傷害，建議裝有煙霧測試器，要有安裝瓦斯安全使用器及滅火裝置。

而藥物要用藥盒分裝好，藥袋上有註明藥物的作用。其它就是必要時要裝置床欄且安全使用，約束帶的使用不會有造成傷害的可能，電話旁記有緊急聯絡的電話號碼；家屬會使用之，危險物品收拾妥當，食物的貯藏要注意未超過有效期間（尤其是獨居老人）等等。

而使用呼吸器個案其居家環境安全要注意的就更多了，一般因為多了呼吸器的使用，就佔掉了一部份的空間，而設備與用物的擺設要注意的就更多，一般而言，第一次收案訪視時就是為了要協助設備的擺放，呼吸器的位置一定是在床旁，但如何放才能穩固，如何才能不影響到照護者的照護執行，加潮溼器要放低於呼吸器以免管路積水逆流造成機器損壞，連接電源要分散接頭，以免電源集中過載跳電，抽痰機的位置，急救球的擺設要能取用方便，氧氣機的放置要避免躁音造成個案的不安或睡眠不良，置放於門外又要小心延長導管的凹折，機器的散熱空間是否足夠，電源線要整理才不會造成跌倒，其他還有備用電力（如電池或發電機）的設置，如果個案能夠外出，則要考慮呼吸器的攜帶等問題。

雜七雜八的發表了一些，其實只有一個重點，就是觀察個案的居家環境，設想可能產生的問題，而將問題設法消除掉，畢竟個案居家環境的設置和個案家庭的經濟能力息息相關，有的個案家較富裕自然可能依理想去重新裝璜，但更多的是順著目前的環境去適應的人，因此在居家收案時依據案家的狀況多替案家設想才是居家環境評估的目的吧！

 

氣切發聲閥介紹

使用氣切的個案因為呼吸的氣流皆由氣切進出，因此一般是無法說話的（因無氣流振動聲帶發聲），但實際上仍可以有其它方式可以協助病人說話，包含了使用可發聲式氣切或是雙腔附側孔式氣切，或是使用氣切發聲閥，其中目前最為常見的就是使用氣切發聲閥，雖然上述的幾種發聲方式，都有其使用條件，但以氣切發聲閥的使用範圍較廣。

而氣切發聲閥的原理，可由我們的氣道來了解，下圖的比較，Ａ圖為正常的呼吸，氣流在氣道內的進出情形，我們可由口鼻吸氣，而也可由口鼻吐氣，不論吸吐氣皆會經過聲帶發聲；而Ｂ圖則為做氣切造口，裝氣切使用，一般而言呼吸氣流的進出皆由氣切（尤其是使用有氣囊的氣切），因此無氣流或是極小氣流流經聲帶，無法發聲。 

而氣切發聲閥的使用，則是為協助吸氣時仍由氣切進入，而吐氣時則由正常的吐氣路徑吐掉，不再經過氣切，如下圖，但要注意的是，千萬一定要記得把氣切氣囊中的氣或水給洩掉，不然氣體只進不出，是非常危險的，而氣切發聲閥，簡單而言，就是一個單向閥而已，不過目前廠商設計的氣切發聲閥的款式相當多種，主要是因為配不配合呼吸器使用及氧氣的使用而產生。

 下面幾種是常見的氣切發聲閥的種類：

 

白色的發聲閥是該廠牌最原始的氣切發聲閥，通常是使用在非使用呼吸器患者來使用，若使用於呼吸器個案上則需另接軟管連接；而綠色（應該是綠色吧！）的發聲閥則是主要使用於呼吸器的個案，如下圖連接使用，亦可接封閉迴路的抽痰系統

而透明的氣切發聲閥則是新款的類型，主要設計為低阻力，可適用在各類型的個案，且強調單向閥的密閉良好，不漏氣為主要特性，而紫色的氣切發聲閥和透明的氣切發聲閥功能相同，只差在顏色而已，而另一個紫色有透明接頭則可接氧氣使用。

氣切發聲閥主要使用於氣切上，如同下圖之氣切，塑膠式有無氣囊皆可，成人小孩的氣切皆可，單腔式及雙腔式也都可以，但要特別注意的是，不可以使用於海棉式氣囊的氣切，因為原廠擔心，雖然將氣切氣囊洩掉，但海棉式的氣囊可能造成吐氣時氣道的阻力過大（氣囊無法平貼）而不易吐氣，易造成危險。

而下圖則為氣切發聲閥的清潔，看圖應該就可了解，其它使用就請參考我們的衛教單張吧！可按這裏連結！

氣切套管介紹（五）Shiley

Shiley系列氣切套管與先前的Mallinckrodt系列氣切套管，在國外為同一家公司（因企業合併而結合），只是以兩個不同的品牌發展，也因此造成在台灣有各自的代理商，目前Shiley系列在台灣目前以PED（藍色包裝）及FEN（橘色包裝）兩個系列為主，PED為單管無氣囊氣切套管，而FEN為雙管附側孔式有氣囊氣切套管。

PED其實就是Paediatric的縮寫，因為小孩子的氣切是以無氣囊氣切為主，其規格由3.0至5.5號，每半號為一規格，如下表

 

REF	SIZE	內徑I.D.mm	外徑O.D.mm	長度mm
3.0PED	3.0	3.0	4.5	39
3.5PED	3.5	3.5	5.2	40
4.0PED	4.0	4.0	5.9	41
4.5PED	4.5	4.5	6.5	42
5.0PED	5.0	5.0	7.1	44
5.5PED	5.5	5.5	7.7	46

而FEN為Fenestrated cuffed 的縮寫，為雙管附側孔式有氣囊的氣切套管，此系列的氣切套管是可以用來發聲的，可間歇性的訓練呼吸、幫助講話。外管上有一側孔，內管拿出、氣囊抽出後，可讓病人能經口鼻自己呼吸，其主要好處可再降低氣道阻力，增加病人的氣流量，使病人有較好的咳嗽能力，去排除分泌物，也可幫助病人講話，其規格只有4、6、8、10這四種大小，如下表（目前護理所常用為6號及8號）

 

REF	SIZE	內徑I.D.mm	外徑O.D.mm	長度mm
4 FEN	4	5.0	9.4	65
6 FEN	6	6.4	10.8	76
8 FEN	8	7.6	12.2	81
10 FEN	10	8.9	13.8	81

上述兩種氣切目前均有申請健保碼，有興趣知道健保價的朋友可以前往中央健保局的網站由快捷查詢中，輸入廠牌SHILEY查詢，今年健保局曾調降給付，就自已看看吧！

今年原廠在推行另一款雙管式有氣囊氣切套管，LPC系列為紅色包裝，並無附側孔，目前應只在推行階段，但以後就可以多一種選擇。

下圖是原廠的氣切各元件清潔方式對照表，提供大家參考：

先看看吧！之後會再補上中文說明的！

過濾器介紹（一）

在居家使用呼吸治療設備，最常見但也最常被忽略的耗材就屬過濾器了，在呼吸器的空氣進氣端，或是呼吸器的供氣端，或是氧氣製造機的空氣進氣端都可以看到它們的存在，也因為在不同的位置扮演著不同的配角角色，所以常讓人覺得可有可無，但實際上過濾器是非常重要的。

對病人而言，因為病人插管（氣切、氣管內管）造成上呼吸道（過濾、潮溼、加溫）功能的移除，而必須使用過濾器來代替原本上呼吸道過濾的功能，尤其在醫院中使用呼吸器及麻醉機，前一位病患使用過的呼吸器、麻醉機可能造成下一位使用者感染的危險性，因此需要過濾器來保護病人，隔離病人與機器，而因要使用加熱潮濕器來代替原本上呼吸道的潮溼、加溫功能，因為有溫度有濕度的環境易滋生細菌，對於長期住加護病房的病患造成感染的危險性，也需依賴過濾器來降低，而部份病患（像開放性肺結核）吐出的氣體可能具有感染性，有可能造成醫護人員的感染危險，也需由過濾器來阻隔病患與工作人員，在醫院使用過濾器可以預防呼吸系統的交互感染，降低病患感染院內肺炎的機率（降低院內感染），簡單而言過濾器保護了病患、醫護人員及環境。

對設備而言，過濾器可以阻擋空氣中的顆粒和灰塵進入我們的呼吸設備（呼吸器、氧氣製造機），對呼吸器而言它避免了顆粒和灰塵對呼吸器供氣核心（渦輪或活塞）的傷害，延長了機器使用時間，也避免了將骯髒的空氣輸送給病患的風險，而對氧氣製造機而言，過濾器可以避免骯髒空氣對壓縮馬達的傷害，更重要的是保護了氧氣製造機的製氧的核心（分子篩），雖然分子篩本來就是會隨著氧氣的產生吸收氮氣而消耗掉，但至少不會因灰塵而做無用的消耗，因此可以延長分子篩的使用時間。

由此可知過濾器是相當重要的，不論對病人的保護，對機器的保護，或是周遭的工作人員及環境，也因為過濾器的保護對象不同，過濾器的型式和使用也有不同，簡單來說，像SARS期間
人人都戴口罩，那也是過濾器的一種型式。

而過濾器可分為靜電式過濾器及機械式過濾器兩類型，靜電式的過濾器，常見為白色的過濾棉，主要是利用靜電吸附及直接攔截的方式來過濾，靜電力的強弱決定了過濾的能力，BIPAP呼吸器上的白色棉片及部份呼吸器空氣進氣孔的白色棉片都是屬於此類，此類過濾器的過濾能力會隨著過濾消耗而降低，如果是用於病人為隔離病人所吐的細菌和病毒，大約只能使用一至二天的時間（依廠商產品規格有所不同），當靜電力消耗殆盡之後，只剩直接攔截的過濾功能，如果只為攔阻空氣中的顆粒和灰塵來保護設備，那就用到白色棉片的另一端亦有些微的顏色再換吧！因為基本上乾淨的另一面未變色之前攔截的功能都還存在，但一旦變色，代表顆粒灰塵已快突破過濾器的攔阻功能了，這裏要注意的是千萬不要換面再用，因為會直接將原本攔阻的髒東西直接送進機器，會損害機器使用。（先前電視廣告的冷氣機3M過濾棉就是用靜電式過濾棉）

而機械式過濾器的過濾原理為直接攔截、慣性撞擊、擴散攔截這三種方式（如下圖），過濾大小可以達到0.3μm 以下，0.3μm是常見的過濾顆粒大小的基準，因為它是ＨＥＰＡ過濾器的測試基準，而肺結核菌的大小一般亦約為0.3μm（0.27954μm），某些廠商所出的更可以達到過濾顆粒0.027μm，而BFE細菌過濾效果及VFE病毒過濾效果達到99.999999%即一億隻細菌只通過一隻的高阻隔效果

其餘待續．．．．．

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

在部落格右列的推薦網站中，有台灣胸腔疾病協會，之所以推薦的原因主要是因為該協會在慢性阻塞性肺疾病（COPD）的衛教上相當的用心，除了有提供衛教影音光碟索取外，在網站上亦有影音衛教示範，前一陣子無法連上該協會網站時，還擔心是否已不提供此項服務，今天又可以連上該站了，而且影音影片仍有提供線上觀看，因此極力推薦，對有慢性阻塞性肺疾病的個案會很有幫助哦！

可直接點選這裏連結到台灣胸腔疾病協會的首頁，然後點選下方的COPD的影片欣賞，其內容包含了認識COPD、身體放鬆技巧、正壓吐氣清除痰液、無法站立時的運動、行動困難時的運動、伸展四肢增強肌力等部份，非常值得一看！

管路滑脫處理衛教單

氣切管滑脫處理（緊急情形）

氣切管滑脫時，先使用面罩和急救球（本所個案必備物品）擠壓給予氧氣，氣切傷口消毒紗布覆蓋，帶著滑脫的氣切管緊急送醫，並請通知居家護理所人員

若無面罩和急救球，可利用無菌抽痰管，置放於氣切造口中，並維持個案呼吸道暢通，持續給予氧氣供應，緊急送醫

鼻胃管滑脫處理

鼻胃管滑脫時（不會有立即生命危險），先注意滑脫長度，一般固定於六十公分處，若您發現只滑脫出約十公分，可試著讓個案配合吞嚥，由您來緩慢推回鼻胃管，並記得反抽看看有無胃內容物，及使用灌食空針打約30c.c空氣，觸摸個案腹部，以確認鼻胃管是否在正確位置，若滑脫過長，通知居家護理所人員，上班時段居家護理所人員處理

下班時段可以嘗試由口餵食，需注意病患避免嗆到，持續觀察（注意是否有低血糖症狀，臉色蒼白、多汗、心跳過速、顫抖以及嗜睡或極度的疲倦），降血糖藥物先暫停服用，通知護理所人員隔日處理

導尿管滑脫處理

尿管滑脫時，請補充個案水份，並鼓勵自解尿液，但要先記錄滑脫時間，將尿袋中的尿液倒掉並記錄尿量，觀察病患幾點解尿並記錄（如包尿布要稱重），若大於八小時無解尿或解250c.c以下或出現喘、下腹漲痛，上班時段通知居家護理所人員處理或夜間送醫處理

氣切發聲閥的使用

Passy-Muir 這個廠牌的氣切發聲閥在台灣使用相當普遍，先前一直在找尋相關的衛教影片，以協助個案能夠更容易了解發聲閥的使用，原廠相當不錯的是現在有提供不同語言的衛教示範，雖然並沒有中文，但大家就看看影片吧！可以由下面的網址，連結到其網站！

http://www.passy-muir.com/education/benefits/video.aspx

記得選擇語文為英文（English）及您的網路連接方式，若為寛頻則為（Broadband），然後按下下方的Click here to watch the video，就可以了，如果影音出來的慢就耐心等待吧！

因為是全英文說明其原理及使用，所以要有心裏準備會有點悶，但對想練英文的呼吸治療師，那就努力吧，大約十五分鐘哦！