氣切套管介紹（七）TOP

矽質氣切除了前面介紹的幾個廠牌BIVONA、SHILEY、SEWOON之外，另一廠牌即為TOP，是日本廠牌，產品包裝為日文，其公司自1940年發展，工廠目前分佈於日本及馬來西亞及台灣（應是各氣切廠牌中唯一有在台灣設廠的！），其氣切種類目前僅有矽質氣切，是各廠牌中款式較少的，相關說明如下：

上圖即為TOP氣切，相較於其它廠牌氣切，TOP氣切在15mm的國際標準接頭上加上了色碼辨視，內徑I.D. 6.0為粉紅色、7.0為綠色（原廠的色碼說明為黃綠色！）、8.0為藍綠色，而9.0為米黃色（沒在上圖中，上圖中的黃色為9.6的特殊規格），其詳細規格如下：

Ordering Information

Size	I.D. (mm)	O.D. (mm)	Color code	Code No.		Package
				Preform type	Straight type
22 Fr	5.0	7.3	Purple	03201	03207	5 trays/box, 10 boxes/ carton
26 Fr	6.0	8.7	Pink	03202	03208
30 Fr	7.0	10.0	Yellow green	03203	03209
33 Fr	8.0	11.0	Blue green	03204	03210
37 Fr	9.0	12.3	Beige	03205	03211
40 Fr	9.6	13.3	Bright yellow	03206	03212

與許多氣切廠牌相似TOP其產品設計亦強調其氣囊為矽質低壓氣囊，可減少對氣管壁的傷害，而另一設計重點為氣囊充氣接頭的設計亦與其它廠牌氣切明顯不同，有其獨特之處。

到目前為止共介紹了六個廠牌的氣切，這六個廠牌亦是護理所實際上有在使用的氣切，之所以護理所會有這麼多廠牌的氣切在使用，而不將其統一，其實主要是因為上游醫院使用的廠牌及病人的適應性問題，如果個案原本使用的氣切都能適應，而且已『習慣』某廠牌的氣切，任意更換反而會有問題（有的個案連氣囊的厚薄度都能感受到不同，很厲害吧！），一般護理所會更換廠牌使用除非是因個案的氣道狀況改變，而原氣切使用已不適合，才會進行更換，而更換不同廠牌的氣切使用即使是同內徑的氣切，其氣切外徑及氣囊的規格都是要特別注意的，也因此先前的介紹都會將其規格放上，即為提供方便了解其差異，而這些使用上的差異呢？．．．．．．．之後再整理資料介紹吧！

居家呼吸器照護

這一期的健康世界（2009/10）在健康專欄有篇由台大醫院胸腔內科郭炳宏醫師撰文的文章，文章標題為『家裡有呼吸器依賴患者該怎麼辦？簡介台灣目前呼吸器病患的慢性照護』，內容介紹了何謂呼吸衰竭？什麼是呼吸器依賴？什麼是人工氣道？什麼是氣切？如何選擇呼吸照護病房？如何進行呼吸器居家照護？詳細文章內容，您可以按這裏，到聯合新聞網觀看，推薦給大家！因為我們護理所本身就是從事居家呼吸器照護的服務，因此在這引用部分內容進行說明！

『如何進行居家呼吸器照護？

返家照顧為大部分病人和家屬最大的願望，而且可大幅降低院內感染的機率。但仍需考慮到安全與現實面，經醫師評估病人病情穩定度、治療照護的簡單性(如不需定期洗腎或接受侵入性治療)、呼吸器設定層級較低(氧氣需求不大、呼吸器使用下呼吸穩定、能忍受較低階的居家呼吸器)等以上條件符合時，家屬可考慮接受居家呼吸器照護服務。

除了須注意家中環境空間能否容納外，最重要的是主要照護者的能力和家人的支持。因家中沒有專業的醫療人員24小時陪伴，主要照護者的能力在居家照護上的品質扮演重要的關鍵角色。

除了基本病人日常照顧外(翻身、拍背、灌食、抽痰、傷口換藥)，還需特別加強訓練呼吸器的簡易操作(開機、關機、簡易故障排除)、呼吸管路更換及積水排除、抽痰、氣切傷口照護、人工甦醒球之使用以及緊急狀況處理。』

文章中提及的內容點出了幾個重點，一般我們護理所的呼吸器居家個案收案之前會先對個案進行評估，評估的範圍除了個案本身的醫療情形（疾病問題及身體機能、在醫院內使用的呼吸器及模式、調整方式和使用期間、侵入或非侵入型（對應使用面罩或氣切、氣管內管）、有無其他的呼吸照護需求、氧氣治療、噴霧治療、呼吸道清潔等）之外。

另外要評估個案及家屬的社會心理狀況，而其中非常重要的就是照護者，主要照護者的能力是否足以去學習並完成個案的全日照護，除了主要照護者外，次要照護者是否能夠給予協助，照護人力的安排白天晚上的考量，案家的環境是否能夠提供安全舒適的環境，而案家的經濟來源考量，護理所是否可以協助社會服務的提供如殘障手冊申請、低收入戶補助及社會輔助方面。

上面這些都是我們接觸到想要回家的呼吸器依賴患者所會替案家考量評估的，雖然我們從事的是呼吸器居家服務，自然希望個案可以回家照顧，但我們也不希望個案回家之後會有許多的問題而造成案家的生活品質低落或是個案的安全風險，護理所的角色其實很簡單，評估以協助適合回家的呼吸器個案返家，不適合者則建議轉介其他適合的機構照護。

呼吸器個案相關的內容我們的部落格「居家照護」有更多的文章介紹，而呼吸器個案返家之前的評估與衛教是成功讓個案返家的關鍵，一般呼吸器個案返回居家，在初期除了個案本身之外，對家屬的支持也是相當重要的，如何排除初期的不安全感，進而將個案照護轉為日常生活的一部份，使個案能重享家居生活，卻又不影響到家人的生活品質，畢竟有許多的呼吸器個案只是因為存在著呼吸功能方面的問題，藉由呼吸器輔助後，能夠做的事情還是很多，我們很多的個案，每天看股票進行交易，上網啦！還是可以做自己想做的事，甚至於旅行都可以辦得到，這也是我們希望協助個案返家能看得到的情景。

居家氧氣鋼瓶

居家氧氣治療，一般是使用氧氣製造機來提供氧氣，但為預防無法預期的停電或機器故障，一般都會建議另備氧氣鋼瓶使用，以備不時之需。

氧氣鋼瓶是屬於醫療氣體鋼瓶，是利用壓縮壓力將氣體存放到鋼瓶內，其壓縮壓力可達2000Psig以上（滿瓶時），在醫院常見到使用氧氣鋼瓶主要是為方便運送病人，氧氣鋼瓶的材質多為使用鋼、鋁、烙、鉬等金屬製品。而在居家使用則建議以材質輕巧為首要考量，使用鋁製品可免去磁性共鳴的困擾。

  

鋼瓶尺寸一般用字母代表，常見使用為E、H型尺寸，E型尺寸為居家常見尺寸，H型尺寸則常見於醫院或協助鋼瓶充氣的店家，鋼瓶顏色及標示可以協助我們快速辨認是何種氣體，在台灣綠色及黑色都是標示氧氣鋼瓶的顏色，依據美國分色標準，瓶內只含一種氣體則使用一致的顏色。

在居家使用鋼瓶應規劃出一個可提供放置鋼瓶的空間，存放空間要乾冷、通風，避免漏氣時，氣體無法散出，並標示『嚴禁煙火』及禁止抽煙，鋼瓶應被保護好，避免生銹、破裂，可燃物品不要跟氧氣鋼瓶放在一起，理想的空間能使用防火建材，如備有多瓶氧氣鋼瓶，空的及滿的鋼瓶要能分開放置。

當運送鋼瓶時，鋼瓶活塞要放在原來的地方，鋼瓶要放在推車上，避免掉落、滾動。

使用氧氣鋼瓶要注意不要使用任何潤滑油在活塞、調節器、管線上，鋼瓶配件及連接器的使用，要以符合規定的產品（如美國壓縮氣體協會CGA），尤其不要亂使用調節器，使用時，活塞要完全打開，不堪使用的鋼瓶，即可還給賣方，氧氣鋼瓶不用時，開關要緊閉。

一般使用氧氣鋼瓶要能計算出氣體內鋼瓶容量的使用時間，鋼瓶接頭上會有壓力表，而容量的計算則是以壓力表上的鋼瓶壓力去乘上鋼瓶的換算指數，而居家常見的E型鋼瓶的換算指數是0.28，以公式來看：

氧氣鋼瓶使用時間（分鐘）＝鋼瓶壓力×換算指數÷使用流量
例如：滿桶E型氧氣鋼瓶：若壓力表上壓力為2200Psig使用在病人身上用3L/min，可使用多久？
則可2200×0.28÷3＝205mins，即約3小時25分鐘

其實一般在居家使用倒不見得都會以公式計算，當購買或租借氧氣鋼瓶時，即可問清楚鋼瓶的容量有多少，一般也都會標示，所以只要以容量除以使用的流量就可以了，比較簡單。

有些廠商甚至於會建立所謂的使用流量對照表，如下表： 

	使用時間 (小時)
使用流量	1	1.5	2	2.5	3	4	5	6
E 型鋼瓶
節流閥使用	34.4	23.0	17.2	13.8	11.5	8.6	6.9	5.8
連續使用	11.4	7.6	5.7	4.6	3.8	2.8	2.3	1.9

以對照表的方式來預估氧氣鋼瓶的使用時間是較為簡便，但要注意的是，此對照表的製作是以呼吸次數20BPM所做出來的結果，實際個案的呼吸次數仍會對使用時間造成影響，而是否使用氧氣節流閥，亦會對使用時間造成很大的差異，而在台灣目前節流閥的使用似乎仍不普遍。

氧氣節流閥（呼吸節流閥）主要的功能是避免氧氣的浪費，僅在病人吸氣時才打開供氧，吐氣時即關閉，因此不會像連續使用一直流失掉鋼瓶內的氧氣，由上表的使用時間差異即可看出。

居家使用的氧氣鋼瓶雖以E型鋼瓶為最常見，但為方便攜帶，亦有不少較為輕巧的鋼瓶，甚至於有揹袋，可以方便揹著外出，但使用時間的計算方法都一樣，跟廠商或店家問清楚鋼瓶容量再除以使用的流量即是可用的時間，但要記得所計算出來的單位是多少分鐘，自行再換算成小時吧！

免部份負擔順序

一般在居家護理訪視中都會收取所謂的10%的部份負擔費用，是依據健保法第三十三條、三十五條之規定，保險對象就醫應自行負擔部分費用。

但如果有下述的情形是可以免部份負擔的哦！依全民健康保險法規定（健保法八十一條），非屬本法給付範圍優先，即勞保職災優先，非屬上開案件，則依全民健康保險法規定（健保法三十六條）免自行負擔者優先擇一適用，包括重大傷病（像呼吸器個案如果有呼吸衰竭重大傷病即可免部份負擔，這也是我們呼吸器個案大部份可以免部份負擔的主要原因）、分娩、預防保健服務及山地離島地區之就醫。

再者，若非上開情形，屬代辦補助部份負擔者（所謂代辦補助就是仍要負擔10%部份負擔，只是這筆錢由健保局向提供補助的機構收取，而不由保險對象繳納），包括合於社會救助法規定之低收入戶之保險對象（第五類之保險對象）、榮民及榮民遺眷之家戶代表（第六類第一目之保險對象），代辦內政部三歲以下兒童醫療補助計劃、健保IC卡新生兒依附註記方式就醫者，則依前開順序優先擇一適用。

上面就是居家不收取部份負擔的個案類別，簡單而言就是勞保職災、重大傷病、低收入戶、榮民及榮民遺眷、三歲以下兒童，如果個案有符合這些資格，是可以不收取部份負擔的。

低流量給氧器材

在居家氧氣治療的方式，一般皆採用低流量給氧法較多，低流量給氧法『Low Flow Oxygen Therapy』就是供給低流量之100%純氧，加上病人呼吸時，能混入適量之大氣，供應的氣體小於病人的呼吸量，此種低流量給氧法的吸入氧氣濃度不易控制，使用時配合血氧濃度偵測儀的效果會較佳，而低流量給氧法常見的方式如下：

低流量給氧的器材很多，包括了氧氣鼻導管Nasal Cannula、氧氣導管Nasal Catheter、簡單型氧氣面罩Simple Mask、部份重吸入式氧氣面罩Partial Re-breathing Mask、不重複吸入氧氣面罩Non-Re-breathing Mask、氧氣帳Oxygen TENT及氧氣罩Oxygen Hood等。

居家最常見的就是氧氣鼻導管Nasal Cannula，氧氣鼻導管所提供的氧氣濃度約 24 % ~ 44 %，氧氣流量 0.5 ~ 6 L ，是以鼻腔作為儲存腔，因此使用氧氣鼻導管鼻腔必須通暢，如使用流量大或長期使用需加氧氣潮濕瓶使用以提高吸入氣體的溼度。氧氣鼻導管的優點是輕便、方便、便宜、易忍受，但缺點是容易滑落，氧氣濃度易受呼吸型態改變影響。

上圖的氧氣鼻導管為galemed廠牌，可按這裏連結到該公司網站觀看說明，會以它做介紹主要為即使是氧氣鼻導管亦有不同產品，如成人與小孩及嬰兒皆有不同，值得看看。

居家使用氧氣製造機給氧，以氧氣治療用一般流量不會超過5L，而使用氧氣鼻導管調整氧氣機流量1L吸入氧氣濃度約24%；2L吸入氧氣濃度約28%；3L吸入氧氣濃度約32%；4L吸入氧氣濃度約36%左右，大約增加1L氧氣流量可增加3~4%的吸入氧氣濃度，不過實際上還是得看每個人的呼吸型態，如果使用流量已較高，而血氧改善狀況仍未符合期望，那就配合呼吸運動或深呼吸看看，效果應會較好。

氧氣導管Nasal Catheter：

提供氧氣濃度約24 % ~ 44 %，氧氣流量 0.5 ~ 6 L ，以鼻腔作為儲存腔，因此鼻腔必須通暢，流量大或長期使用須加潮濕瓶
，與氧氣鼻導管功能上幾無差異，但缺點為因深入咽部會刺激引起分泌物產生且黏膜易受傷（因此幾乎沒人在用），氧氣濃度同樣易受呼吸型態改變影響。

以下產品使用之氧氣流量較高，一般居家較少使用，但因為目前居家氧氣製造機之流量使用至10L已愈來愈常見，因此仍做介紹。

簡單型氧氣面罩Simple Mask：

提供氧氣濃度約35 % ~ 55 %，氧氣流量 6 ~ 10 L，無活瓣或儲藏袋，以面罩作為儲存腔，多用於急診室及手術後之暫時使用，缺點是不方便，吃飯和談話時須除去，氧氣濃度不固定。

上圖引用galemed的圖片，請按這裏觀看原廠完整說明，面罩兩側可看到有小孔主要因以面罩做為儲存腔，吸氣時可先由面罩吸到氣體，而不至於流失太多氧氣。

部份重吸入式氧氣面罩Partial Re-breathing Mask：

提供氧氣濃度約35 % ~ 60 %，氧氣流量 6 ~ 10 L，有儲氣袋，氧氣直接進入袋中，但無單向閥，病人呼吸時可以由儲氣囊吸入大約 33 %  的呼氣量『因病人吐氣前1/3會進入袋中』 。其呼氣主要是死腔內容積，沒有參與肺泡氣體交換，所以大部分為氧氣，故使用氧氣濃度會比 Simple mask 高，使用時注意氧氣流量，保持 Reservoir Bag 一直漲著，不要讓其萎縮。

不重複吸入氧氣面罩Non-Re-breathing Mask：

原理與Partial Re-breathing Mask類似，但多了一個單向閥One way valve，在吸氣時 valve open，O2流出，吐氣時valve close 此時吐出的氣體從面罩上的小孔溢出，故此裝置多用於PaO2低的病患，提供氧氣濃度約85 % ~ 100 %，氧氣流量 10 ~ 15 L，氧氣由儲氣袋進入面罩。

上圖引用galemed的圖片，請按這裏觀看原廠完整說明，面罩兩側可看到綠色辦膜，吸氣時此辦膜關閉，避免吸入空氣混合，氧氣來源則儲存在儲氣袋，同樣在儲氣袋與面罩連接的接頭上為單向閥，吸氣時供氣，吐氣時則關閉，避免吐出氣體進入儲氣袋。

低流量給氧法，提供低流量純氧氣，但不足以供應病人所有吸氣所需，因而會混入部分空氣，因此氧氣濃度不固定，會受病人呼吸型態以及氧氣流量的影響。一般而言，病人潮氣量越大，呼吸次數越快，則得到的氧氣濃度越低。反之，病人潮氣量越小，呼吸次數越慢，則得到的氧氣濃度越高。故低流量給氧法只適用於呼吸較穩定之患者。

氣切套管介紹（五）Shiley ++

貳、氣切內管清潔及消毒：

• 內管每日清潔消毒，視痰量多寡增加次數。


• 整組套管建議最長29天更換一次。

固定氣管外管，旋轉卡鈕，取出一般內管（如下二圖）

在清洗過程中，如患者需持續使用呼吸器，可使用紅頭內管暫時取代一般內管，待一般內管完成清洗消毒後，再將紅頭內管取出並置入一般內管。（紅頭內管消毒程序與一般內管相同）

內管清潔消毒程序：

先使用清水初步沖洗內管；準備一個彎盆，並將雙氧水倒入彎盆內，將內管置於彎盆雙氧水內，必要時以棉支或小刷子搓洗內管管壁，以使管壁之痰塊脫落，隨即用清水或生理食鹽水將內管沖洗乾淨，以無菌紗布擦乾即可。

參、氣切口皮膚護理（建議每日早晚清潔消毒氣切口周圍皮膚）

步驟：

1. 取下氣切口舊紗布。


2. 以棉棒沾生理食鹽水，由氣切管口採環狀由內向外擦拭，清洗造廔口周圍。


3. 以棉棒沾優碘同上步驟擦拭。


4. 等優碘乾後再以棉棒沾生理食鹽水清潔造廔口。


5. 取出無菌的Ｙ型紗布套於氣切口上即完成。


6. 套管固定帶若鬆了或髒了，請重新固定或更換新的帶子。

氣切護理注意事項：

1. 氣管內管需每日清潔消毒，如果痰量多，則需增加清潔消毒的次數，以防內管阻塞。


2. 於換藥時觀察氣切口周圍傷口是否有紅、腫、異常分泌物、出血．．．等異常情形，必要時應就醫。 


3. Ｙ型紗布及氣切套管固定帶濕了、髒了，需馬上更換。


4. 無使用呼吸器之患者，可自製透氣蓋（小的藥杯扎洞），蓋住氣切口，防止灰塵進入。（這點本所比較建議使用氣切潮溼蓋）


5. 如用力咳嗽時，應用手固定外管的邊緣緊靠頸部，以防止管子被咳出。


6. 氣切管滑脫時，先使用面罩和急救球擠壓給予氧氣，使用消毒紗布覆蓋氣切口，帶著滑脫的氣切管緊急送醫，並請通知居家護理所人員。


7. 隨時注意病人的呼吸型態、末梢血液循環。

以上就是雪莉氣切套管居家照護手冊中的內容，圖片是由MALLINCKRODT網站中的成人氣切手冊中取出。

氣切套管介紹（五）Shiley +

先前已介紹過shiley氣切，如要觀看之前的文章請按這裏，shiley氣切去年在台增加了一些原本沒在台銷售的產品，原廠泰科公司也出了一本中文版的雪莉氣切套管居家照護手冊，只是不知道有多少shiley氣切的使用者有機會拿到，因為護理所有訂購shiley雪莉氣切，所以拿到了幾十本，有些已給了我們的個案，因此在這將一些內容和大家分享及補充。

手冊的內容除了介紹氣切的各元件外，另外介紹的就是氣切護理，包含抽痰、氣切內管清潔及消毒、氣切口皮膚護理、更換固定帶，一些內容本站的衛教單張都已有發表過，且較完整，不過還是按照手冊的編排再做介紹吧！

「氣管切開造口為人工呼吸道，是保持病患呼吸道通暢的管道。如果氣切造口照顧不當，輕者造成呼吸道感染，嚴重者可能導致呼吸道阻塞，發生立即的生命危險。因此，隨時保持氣切口清潔、通暢是非常重要的。而氣切照護的目的，就是為了保持呼吸道的通暢及預防氣切造口周圍皮膚感染。」（由此可知呼吸道通暢及預防感染是氣切照護的重點）

原廠介紹的雪莉（為方便打字，之後以中文名稱說明）氣切管組，依氣切配件的不同做型號的區分，如下表：

	無開窗	開窗
有氣囊	LPC	FEN
無氣囊	CFS,LGT	CFN

FEN：雪莉雙管（開窗）氣切管－有氣囊

LPC：雪莉雙管（無開窗）氣切管－有氣囊

CFN：雪莉雙管（開窗）氣切管－無氣囊

CFS：雪莉雙管（無開窗）氣切管－無氣囊

而LGT為喉切管

下圖是FEN及LPC的各元件圖：（中文版介紹較少，下為英文版圖）

1是氣囊、2是充氣線、3是充氣口及漏氣指示裝置

4是充氣接頭，為一彈簧閥、5是氣切固定翼、6是一般內管

7是有開孔（綠頭）內管、8是15mm的國際標準接頭

10是外管阻塞器、11是內管帽

而下二圖為CFN、CFS及LGT的元件圖：

5是氣切固定翼、6是一般內管、7是有開孔（綠頭）內管

8是15mm的國際標準接頭、9是低頭內管

10是外管阻塞器、11是內管帽

而原廠強調雪莉氣切的特性就是重量輕、透明的內套管、X-RAY下套管輪廓全形顯影、柔軟的固定翼、高容量低壓氣囊及有開孔及無開孔套管供選擇。

氣切護理包含抽痰、氣切內管清潔及消毒、氣切口皮膚護理及更換固定帶。

壹、抽痰步驟（以下為手冊內容，與本站衛教單張略有不同）

1. 洗手。


2. 備齊用物，檢查抽吸機功能，並確認氣管「內管」已放置。


3. 戴上無菌手套，將抽痰管連接到抽吸機上的橡皮導管上。


4. 打開抽吸機的開關調好壓力至安全範圍，成人的安全抽吸壓力是120~150mmHg(12~15cmHg)，兒童為60~80mmHg(6~8cmHg)。


5. 將抽痰管插入氣道內約15~20cm深度或當病患出現咳嗽反射時開始往回抽吸。 (15~20cm是由鼻腔或口腔抽痰的深度，已使用氣切個案，由氣切口應為8-10cm較適當，因此將原手冊內容稍做修改)


6. 壓住抽吸控制孔以360度旋轉方式往外抽吸痰液，以使氣管壁的痰液均能抽吸到。   


7. 完成氣道抽痰程序後，抽吸少量清水清潔抽吸管之內壁，以免抽吸管因痰液沾黏造成阻塞。

抽痰管選擇參考表

氣切管之內徑	抽痰管SIZE
10mm	14FR	4.7mm
9mm	12FR	4mm
8mm	12FR	4mm
7mm	12FR	4mm
6mm	10FR	3.3mm
5mm	8FR	2.6mm

一般抽痰應注意事項：

1. 每次抽吸時間勿超過10~15秒。


2. 灌食後30分鐘內請勿抽痰，以免造成嘔吐。


3. 痰液收集瓶液面超過1/2以上時，得予更換或清洗。


4. 抽痰管之選擇，以小於氣道內徑1/2為原則，成人在14~16FR之間。


5. 抽痰管插入呼吸道時，不可引動抽吸，以免造成氣道黏膜損傷。


6. 抽痰期間若有異常，應立即停止並給予氧氣，通知居家護理師或相關醫療人員。


7. 使用雙管氣切管患者需確認有內管放置再抽痰。


8. 觀察抽痰液之量、性質，顏色及病人反應。


9. 抽吸前後請病患深呼吸或給予100%氧氣。

（接下頁）