人工鼻介紹（一）

居家呼吸器使用，提供溼氣治療的裝置，除了主動式的加熱潮溼器外，就是人工鼻了，所謂人工鼻故名思義就是人工的鼻子，為了在使用氣管內管、氣切套管的個案上替代原有鼻腔保溫保溼的功能而產生，屬於被動式的保溫保溼元件，稱之為被動式主要是因為人工鼻本身並無法產生溫度和溼度，而是由我們所呼出有溫度帶有溼度的氣體，將它保留在人工鼻上，而在我們吸氣時，再將之帶回我們的肺部，減少我們呼氣時的溫度和溼度喪失，詳細原理如下：

病人吐氣期：當病人吐氣時所吐出的氣體因為經過氣道的潮溼加溫使得吐出之氣體為37℃，相對潮溼度達到100%之飽和水氣44.4 mg H2O/L，此吐出之氣體經過人工鼻時，一方面因水氣遇冷凝結成水滴，另一方面因人工鼻中所添加的促凝劑促使水氣凝結，而保留溼度及溫度。

病人吸氣期：當病人吸氣時，吸氣氣流將所保留在人工鼻上的溼度及溫度帶回病人氣道，減少因插管所造成鼻腔潮溼加溫功能移除的影響。

雖然人工鼻的原理都相同，但因為人工鼻本身的材質及所添加的促凝劑和抑菌劑的不同，所得到保溫保溼的效果也不相同，以材質來分可分為紙類人工鼻和海棉類人工鼻兩種，說明如下：

海棉類人工鼻：海棉類人工鼻為一般最常見的人工鼻類型，可單顆使用或搭配軟管使用，或有一體成型樣式之海棉類人工鼻，其熱濕度交換採纖維阻擋式，簡單的說就是把水氣攔阻下來，也因此隨著使用時間保濕效果會漸增，但也隨著使用時間，在氣道上所產生的阻力也會愈來愈大，一般若阻力大至會產生吐氣時的正壓阻力時即須更換，以價格而言，是最便宜的。

紙類人工鼻：熱濕度交換採纖維吸附式且較海棉人工鼻有較大的氣體交換面積可達到更好的保溫保濕效果，而且紙類人工鼻在潮溼後因其特殊紙捲方式可造成阻力的降低，而不因潮溼紙含水而造成阻力的快速增加。但因價格較高，使用較少。

另外也有小兒的人工鼻和氣切潮溼蓋，小兒人工鼻的設計主因小兒的潮氣容積量較小，因此使用之人工鼻必須具有較小的補償容積以避免在呼吸器通氣中的死腔容積過大而造成病人的通氣不足。

而氣切潮溼蓋是使用於氣切套管的病人可脫離或暫時脫離呼吸器時，為保持氣道的溼度和溫度時使用，可接氧氣導管配合使用，以提高提供病人的氧氣濃度。

而最高等級的人工鼻則為結合人工鼻與過濾器功能的保溫保溼過濾器，兼具二者的功能，以較完整替代鼻腔的功能。

以上產品圖片，僅供參考。

濕氣治療（二）

先前介紹了主動式及被動式潮溼裝置（見本所文章溼氣治療一），但如何選擇適當的潮溼裝置呢？我們要先了解各裝置的注意事項。

主動式潮溼裝置，常見為加熱潮溼器（相關介紹可見呼吸設備補充說明），雖然居家使用的潮溼器類型頗多，廠牌也由常見的世界第一大廠F&P增加至國產的潮溼器，但選擇仍要注意是否會有潮溼器的濕度過高或過低的問題，潮溼器若無溫度監測器可能難以控制及監測，相同的溫度難以控制，且潮濕瓶內需隨時注意加水，以避免空燒危險，因為溼度高相對的呼吸管路積水產生已是不可避免的問題（即使增加集水杯），同時積水亦可能增加阻力，細菌繁殖增加感染風險，甚至造成呼吸器錯誤引動的問題，而連接集水杯，管路連接複雜，集水杯及管路需隨時注意排水，個案家屬是否能熟記管路的連接，管路積水有倒灌病人的風險，且管路需較密集定時更換，清潔消毒，因痰液滋潤，增加病人的抽痰頻率（優點吧！）。

而使用被動式潮溼裝置，常見為人工鼻，選擇人工鼻之前須先避免禁忌症，根據AARC準則，濃厚、大量及血痰不適合，而因廔管、呼吸肌無力、氣管內管漏氣造成病人吐氣的潮氣容積低於提供的潮氣容積70%時不適合，當病人體溫低於32℃時不適合，當病人每分鐘自發性通氣量大於10LPM時不適合。

其餘待續．．．．。

本所相關文章

• 溼氣治療一


• 加熱潮溼器

居家照護清潔與消毒原則

照護個案由醫院轉回居家照護，常會詢問的問題之一就是居家用物的清潔與消毒，雖然許多用物都是拋棄式的衛材，但難免還是會有須要重覆消毒或清潔使用的物品，雖然說不論是醫院、其他醫療照護機構或是居家照護的清潔、消毒與滅菌的原則是相同的，但因為一些消毒方式（例如：巴斯德消毒法的洗滌消毒機或高溫高壓消毒機）或消毒劑的取得不易，因此於居家照護時，常規的消毒方法亦需要配合環境變通，以居家能夠執行的方式為主。

所有物品在消毒或滅菌前，都需要徹底清潔，以去除污染物，再來則根據要消毒的物品材質選擇可行的消毒方式，居家常見的消毒法如下：

1.煮沸法：針對不容易被破壞的物品材質，如玻璃瓶、不鏽鋼容器、氣切的金屬內管等，可煮沸10至15分鐘後，消毒容器小心取出後，注意不要污染容器內面，此容器可貯存消毒過的物品或溶液。而氣切金屬內管取出後要吹乾以避免生鏽 。

2.白醋消毒法（化學消毒法）：常用於呼吸治療物品，居家因只供一人使用，可用此方式，雖然市售白醋濃度不一，一般建議配製比例為1份白醋加2至3份煮沸開水（濃度約33%至25%），浸泡三十分鐘，使用過的稀釋醋水每次皆丟棄。像居家用的痰液收集容器以肥皂水清洗後，亦可於相同方式消毒。

3.雙氧水消毒法：根據感染管制雜誌介紹可用於氣切內管的消毒，可浸泡於3%雙氧水三十分鐘，再以熱肥皂水清洗，並自然陰乾 ；或以1.5%雙氧水清潔一至三分鐘後，煮沸十五分鐘（須考慮氣切內管的材質），以乾淨布單包裹 。另外抽痰管一般皆為拋棄式，但居家仍見有重覆使用的情形，以減少照護成本，感染管制雜誌亦有介紹將抽痰管於消毒前先以機械式清潔法除去黏液，並以3%雙氧水浸泡至黏液完全清除。而抽痰管清潔及消毒，可採以肥皂水清潔清洗後，再將管路煮沸二十分鐘或以無菌水沖洗，再以3%雙氧水充滿管路，使用前再以無菌水沖洗。不過，若以感染因素及現行抽痰管的價格考量，護理所仍建議將抽痰管以拋棄式使用。

4.漂白水消毒法：痰液收集瓶亦可以漂白水稀釋十倍，將瓶裝滿浸泡半小時，每週消毒一次。若環境被病患之血液、體液、痰液等大量污染時，亦可使用家用漂白水稀釋十倍擦拭，再用清水擦拭一次。

5.70%異丙醇消毒法（酒精）：亦可用來消毒氣切內管，氣切內管以肥皂水清潔，浸泡於70%異丙醇五分鐘，再以自來水徹底清洗。亦可用來擦拭被病人之血液、體液污染的血壓計與聽診器。

6.居家版的巴斯德消毒法：所謂巴斯德消毒法，即是浸泡在63℃以上的水達到三十分鐘的時間即可達到消毒的效果，浸泡的溫度版本各異從63至65℃都有，63℃是疾病管制局的簡報版本，另外如果溫度加溫至72℃則只要15秒即可，而居家使用我們並沒有精密控溫的設備，因此一般都是將水煮沸後關閉火源，等水面無沸騰水泡後，將要消毒的物品放入，蓋上鍋蓋，置放超過三十分鐘以上即可，因水溫從沸點的100℃緩慢降下，水溫超過63℃以上，因此具有消毒的效果，一般可耐高溫的材質均可以此方式消毒，居家使用之BIVONA氣切因為矽質材質，廠商亦建議以此方式消毒。

7.居家版的高溫高壓消毒法：高溫高壓消毒法所要達到的溫度是121℃以上15PSI的壓力下，達十五分鐘，但居家一般不太可能購置高溫高壓消毒鍋來消毒，而為因應居家而生的即是電鍋消毒法（蒸氣消毒法），容器中心溫度80℃以上時間十分鐘以上即達到消毒效果。一般可用於毛巾、浴巾、布巾、圍巾、衣著類、抹布、床單、被單、枕套、金屬、玻璃、陶瓷製品等。若用於醫療用品，目前因未有參考資料佐證，因此暫不建議。

以上雖都稱為消毒法，但因所利用的原理不同，有物理性或化學性等，故消毒效果亦有不同，欲消毒物品仍建議詢問物品製造商以得最佳答案。如上述有不足之處，亦可告知修正。

而已消毒或滅菌的物品要適當的貯存，以確保使用時的安全，不論物品是清潔或滅菌，都要以相同的方式進行乾燥、包裝、或置於密閉的容器內，以保持物品的安全性，貯存地方必須保持乾燥，避免灰塵、蟲或齧齒動物、潮濕、骯髒或其他污染。

 

 

居家照護之感染管制

在每年修訂單位內的作業規範時，最難的修訂的就是感染管制作業規範，難的地方不是在於訂定不出規範條文，而是在訂定時該如何貼近居家實務操作，曾經參考的幾篇文章中，台灣醫院感染管制學會的感染控制雜誌第十四卷第五期就有提到居家照護之感染管制，對居家的感染管制有詳細的介紹，是由台北榮總的感染管制委員會所發表的文章，很棒哦！

感染控制雜誌的網址由台灣醫院感染管制學會的網站進入後，點選感染控制雜誌，即可進入至最新的一期，而居家照護感染管制在第十四卷第五期哦！不論是居家的個案或家屬，還是為制訂感染管制規範而煩惱的居家護理伙伴們，都建議看看哦！

臨終照護衛教單

臨終照護衛教的目的在於協助個案及家屬在個案人生的終點站劃下完整的句點。

瀕死症狀與徵象（不是每個現象都會同時出現）
1.外觀：嚴重虛弱，營養不良、全身肌肉暗淡無光澤、鬆軟無彈性。
2.瀕死知覺：在漫長的生病過程或經歷，意識清楚的病人會知道自己死亡將近。
3.皮膚：由四肢末端開始蒼白冰冷，有時會出汗或大量出汗。
4.睡眠：除對話，基本活動（如大小便）外，其他時間多閉眼休息或睡覺。
5.意識：大部份的人意識清楚，但閉眼休息或睡覺；部份的人有譫妄現象，如自言自語、目光空泛、對空打招呼、和過世的親人對話，提到平常掛念的人或事件、雙手對空揮動或抓物、嚴重者坐臥不安叫喊。
6.脈搏：較平常弱、快或不規則、脈搏若有若無，用力按時反而測不到脈搏。
7.呼吸：呼吸漸淺漸短，不規則或深淺不規律，呼吸暫停10至30秒。
8.瀕死嘎嘎聲：呼氣時發生痰音般嘎嘎聲，主要是無力將聚集在喉嚨後方的口腔分泌物或肺部分泌咳出所致。
9.視覺：視力漸模糊，目光呆滯無焦距，目視前方。
10.聽覺：聽力是最慢消失的，有聽覺但不一定會回應或回答。
11.味覺：口乾、口苦、味覺改變、敏感、吞嚥困難、舌根灼熱感、易長舌苔、口角炎及破裂。
12.食慾：食慾減退或拒食，因身體器官日漸衰竭，故食量少甚至無食慾。
13.排尿：尿少而深，一天一次或兩天一次，可能有失禁現象。
14.疼痛：有些人疼痛感覺會改變，如減輕或漸而無痛，也可能是全身酸刺痛。

身體照顧（注重個案的安全舒適）
1.維持一般身體清潔及口腔清潔、濕潤。
2.維持皮膚光滑，衣物要平整，預防皮膚乾裂及壓瘡。
3.預防異味：注意身體整潔，特別是泌尿道、皮膚皺摺及傷口；空氣中有異味可使用檀香、除臭劑等。
4.安全：預防意外發生，如跌倒。
5.大小便失禁：使用尿布並定時檢查更換清潔。

心理社會靈性照顧
1.臨終個案因器官衰竭會吃不下或不想吃，不要強迫進食，以免增加臨終者的困擾。
2.照顧者的態度宜和藹、閒定，可減少病人的不安。
3.親友來探親時可觸摸並報告姓名關係，但勿拉扯病人或需要病人回答，猜來者是誰。
4.親友如傷心，宜請其在房間外儘情發洩，勿在病人旁邊，影響其情緒。
5.避免在病人旁竊竊私語或聲音刺激，可放病人喜愛輕柔音樂或宗教音樂、佛號；佛教則加強念佛助平靜；基督教或天主教則禱告、聖詩助平靜。
6.房間維持柔和光、微弱燈光，夜間宜留一盞小燈。
7.肯定病人一生中對家庭、親友、工作的貢獻與成就。
8.有不安傾向者，維護安全，預防跌倒。
9.提示自在與放下及平常心，有助平靜過世。
10.瀕死嘎嘎聲，可改變姿勢如側睡或改變頸間的高度改變聲量。
11.需要時協助說出掛心懺悔的事，並予以寬恕的機會；或請其敬重之長輩、宗教人員協助。
12.提示後事準備及喪葬安排。

判斷死亡的徵象
1.測脈搏或聽心跳：脈搏（腕動脈、頸動脈），或耳靠左胸聽心跳，若量不到表示無心跳（平時應練習測量，以熟悉脈動）。
2.測呼吸：以條狀衛生紙放鼻前測試，若紙下垂不動表示無呼吸；或取鏡子放鼻前數分鐘無水氣，表示無呼吸。
3.以手電筒照瞳孔，放大無反應表示死亡。
4.如不確定，於十分鐘內再重覆前三步驟。

往生時的注意事項
1.往生時提供病患身體的清潔
A.用物：臉盆、毛巾、溫水、棉球五至十顆、紙膠、紗布（視需要準備）、衣物、紙尿布，依家中習俗、宗教備妥所需的用物。
B.移除身上的管路（先備妥有雙層塑膠袋的垃圾桶）。
(1)鼻胃管：
a.準備用物：衛生紙或紗布。
b.移除固定於鼻部的膠布。
c.以衛生紙或紗布包住鼻孔前端的管子。
d.雙手交替將管子慢慢往外拉出。
e.將鼻胃管置於垃圾桶內。
f.洗手。

(2)導尿管：
a.準備用物：10cc空針及衛生紙或紗布。
b.以10cc空針，除去針頭，插入留置尿管的Ｙ型接頭處， 將管內的水抽出，約10cc，再將固定導尿管的膠布移除。
c.以衛生紙或紗布包住尿道出口的管子。
d.將管子慢慢往外拉出。
e.將導尿管、尿袋置於垃圾桶內。
f.洗手。

(3)氣切管：
a.準備用物：10cc空針及紗布。
b.將固定氣切管的綁帶解開。
c.氣囊式氣切先以空針將氣囊內之空氣或水抽出。
d.手持紗布握住氣切管頭。
e.緩慢的將氣切管拔出（注意拔出時要順著氣切的彎度，朝向胃的方向拉）。
f.將氣切管，氣切口的紗布一同置於垃圾桶內。
g.將氣切口覆蓋紗布，以膠布固定之。
h.洗手。

C.以溫水清潔全身。
D.將可能有分泌物的部位（如：口、鼻、陰道）以棉球塞好。
E.眼睛可協助閉合多次，或以膠布覆蓋。
F.若張口無法閉合，可用紗布做成捲軸固定下顎。
G.先穿好紙尿褲，再穿壽衣、鞋、襪。
H.其他：依案家的信仰、習俗安置之。

2.病患往生後協助家屬心理調適：
A.給予家屬哀傷輔導，並鼓勵表達內心感受，並予接受及傾聽。
B.鼓勵家屬參與屍體護理，以給家屬最後回顧之機會。
C.協助安排屍體處理，如：殯儀館及指引喪葬相關手續，以減輕家屬之慌亂壓力。
D.協助家屬宗教之準備。